Identificação do reclamante

Qualidade:

SeguradoBeneficiárioLesadoMediadorPrestadorPotencial Cliente

 

• Segurado
• Beneficiário
• Lesado
• Mediador
• Prestador
• Potencial Cliente

Nome:

Morada:

Código Postal:

País:

Localidade:

Telefone:

Email:

Telemóvel:

Documento de identificação:

Bilhete de IdentidadeCartão de CidadãoPassaporte

 

• Bilhete de Identidade
• Cartão de Cidadão
• Passaporte

Número de identificação fiscal:

Número de identificação:

Identificação do representante

Nome:

Morada:

Código Postal:

País:

Localidade:

Telefone:

Email:

Telemóvel:

Documento de identificação:

Bilhete de IdentidadeCartão de CidadãoPassaporte

 

• Bilhete de Identidade
• Cartão de Cidadão
• Passaporte

Número de identificação fiscal:

Número de identificação:

Contrato ou sinistro que motivou a reclamação

Ramo:

Produto:

Apólice:

Cliente:

Sinistro:

Descrição da reclamação

Data da ocorrência:

Descrição:

Solução solicitada

Descrição:

Data da reclamação:

Local da reclamação: